Reproducción Asistida

Inducción de ovulación y estimulación ovárica controlada.
La inducción de la ovulación consiste en conseguir una óptima maduración de uno o varios óvulos, mediante la aplicación de medicamentos especiales para estimular el ovario de una manera controlada mediante un seguimiento por ultrasonido y así aumentar las probabilidades de lograr un embarazo.

Esta estimulación es estríctamente monitorizada por un seguimiento ultrasonográfico endovaginal e idealmente por un ginecólogo especialista en Medicina Reproductiva.

Luego de estimular a la paciente con fármacos vía oral o subcutánea para inducir la ovulación y luego desencadenar la ovulación mediante un medicamento llamado Hormona Gonadotropina Coriónica Humana, cuya aplicación es subcutánea (alrededor del ombligo) y posteriormente se programa la relación sexual.

Este tratamiento puede ofrecerse siempre y cuando el exámen de semen se encuentre dentro de parámetros normales y la paciente ha sido evaluada y tenga sus trompas de falopio permeables (sin obstrucción)

La inseminación intrauterina es una técnica de reproducción asistida que consiste en depositar espermatozoides (semen) en el útero de la mujer mediante un catéter (sonda de plástico) vía vaginal a través del cuello del útero hacia la cavidad uterina durante el período ovulatorio con el propósito de lograr un embarazo al facilicitar el encuentro de los espermatozoides y el óvulo. Para que la inseminación artifical tenga éxito es necesario que al menos una de las trompas sea permeable y que el semen contenga una concentración mínima de espermatozoides móviles que permita realizar la técnica con garantías.

En la inseminación se depositan espermatozoides que han sido recolectados el día de la inseminación y procesados en el laboratorio mediante técnicas que permiten: eliminar impuresas que pueden ser deletéreas para los espermatozoides y provocar reacciones secundarias si alcanzan la cavidad uterina, activar la motilidad de los espermatozoides y concentrar en un pequeño volumen el mayor número de espermatozoides con motilidad progresiva.

La inseminación intrauterina consiste en 3 fases:

1) Estimulación ovárica e inducción a la ovulación

La estimulación es necesaria para incrementar las posibilidades de éxito ya que de forma natural la mujer sólo produce un folículo y por tanto, un óvulo en su interior en cada ciclo menstrual. Esta fase consiste en estimular el ovario para que produzca más óvulos de forma natural, y su duración oscila entre 7-10 días. Durante esta fase, se realizarán ultrasonidos seriados (entre 2 y 3) y se determinará que el crecimiento y la evolución de los folículos esté dentro de la normalidad. Cuando se comprueba por medio de ultrasonido que los folículos han alcanzado la cantidad y tamaño adecuados, se programa la inseminación artificial alrededor de las 36 horas después de la administración de una inyección hCG que induce la maduración ovocitaria y la ovulación.

2) Preparación del semen

La preparación del semen en la inseminación artificial consiste en seleccionar y concentrar los espermatozoides de mejor calidad. Para ello se procesan las muestras mediante técnicas de capacitación o preparación seminal que permite eliminar espermatozoides muertos, inmóviles o lentos y optimizar la calidad de la muestra que se utilizará para la inseminación. La preparación tiene una duración de 1 a 2 horas desde que se toma la muestra dependiendo de la técnica utilizada.

3) Inseminación

El procedimiento de inseminación artificial consiste en colocar un espéculo vaginal ( al igual que en la toma del Papanicolaou) depositar el semen preparado mediante una delgada cánula de plástico a través del cuello uterino hacia el fondo del útero de manera que los espermatozoides puedan viajar a través de las trompas de falopio y fecunden al óvulo. Este procedimiento es indoloro.

Resultados

La prueba de embarazo se realiza 14 días luego de la inseminación. La tasa de embarazo por ciclo es de 15-20% y tiene una tasa de éxito acumulativa de un 70% al realizar 4 intentos. Se realiza un máximo de cuatro inseminaciones; sin embargo el éxito usualmente se consigue en el primer o segundo intento. Pueden realizarse 6 a 9 intentos pero la probabilidad disminuye despues de la cuarta que es cuando se recomienda la fertilización in vitro.

La fertilización in Vitro se define como técnica de reproducción asistida que involucra fecundación extracorpórea. La técnica consiste en una estimulación ovárica controlada mediante medicamentos aplicados a la mujer con la intención de obtener múltiples folículos los cuales contienen los ovocitos que serán aspirados posteriormente vía vaginal. Esos ovocitos serán fertilizados en el laboratorio («in Vitro») y posteriormente los ovocitos que sean fertilizados y progresen adecuadamente a embriones serán transferidos a la cavidad uterina.

La Fertilización in vitro consiste en las siguientes fases:

1) Estimulación ovárica controlada

La estimulación ovárica en la fertilización in vitro consiste en la administración de unas inyecciones diarias que conseguirán que los ovarios, en vez de producir un único óvulo (que se encuentra dentro de una estructura llamada folículo), que es lo que hacen de forma espontánea cada mes, produzcan más folículos para poder llegar a obtener un mayor número de embriones.

El tratamiento dura entre 10 y 15 días, en función del esquema de inducción de ovulación utilizado y la velocidad de respuesta de cada paciente. Durante el mismo, se realizan ultrasonidos seriados y se determina niveles hormonales en sangre previo al ultrasonido para comprobar que el crecimiento y la evolución de los folículos es el adecuado.

2) Punción folicular

Cuando se comprueba por medio de ultrasonido que los folículos han alcanzado el tamaño adecuado y se considera que ya hay disponibles un número adecuado de óvulos, se programa la punción folicular alrededor de 36 horas después de la administración de una inyección de hormona hCG que induce la maduración ovocitaria de forma similar a como tiene lugar en el ciclo natural.

La punción se realiza via vaginal y guiada por ultrasonido en quirófano y bajo sedación, con el fin de que la paciente no sienta ningún tipo de molestia durante el procedimiento, cuya duración es de 15 minutos aproximadamente.

3) Fecundación de óvulos en laboratorio

Una vez que se obtienen los óvulos tras la realización de la punción folicular y de los espermatozoides, que normalmente se obtienen de una muestra de semen por parte de la pareja el mismo dia de la punción, se procederá a la inseminación de los óvulos.

Este proceso puede realizarse por la técnica de FIV convencional, que consiste en colocar en la placa de cultivo un óvulo rodeado de espermatozoides o por la técnica de ICSI, que consiste en introducir un espermatozoide dentro del óvulo mediante punción del mismo con la ayuda de un microscopio con una pipeta.

4) Cultivo embrionario en el laboratorio

Los embriones resultantes tras la fecundación de los óvulos son observados en el laboratorio día tras día, y son clasificados según su apariencia y capacidad de división. Algunos embriones pueden llegar a bloquearse en su desarrollo y no progresaran a día 3 (llamados embriones en división) o a día 5 (llamados blastocistos).

5) Transferencia embrionaria

La transferencia embrionaria consiste en la introducción de los mejores embriones dentro del útero materno con la ayuda de una cánula especialmente diseñada para ello mediante la colocación de un espéculo ( al igual que en la toma del Papanicolaou) y se introduce esta cánula con los embriones a través del cuello uterino hacia el fondo del útero. El procedimiento se lleva a cabo en el quirófano, aunque en este caso no es preciso realizar sedación, ya que es un proceso rápido e indoloro. El embrión en día 5 (blastocisto) es la forma más común para la transferencia. La principal ventaja de transferencia en la etapa de blastocisto es la gran reducción en gestación múltiple con la transferencia de un solo blastocisto.

6) Vitrificación de embriones restantes

Una vez realizada la transferencia embrionaria, se lleva a cabo la vitrificación de los embriones no transferidos con el fin de poder ser utilizados en un ciclo posterior sin necesidad de una nueva estimulación ovárica.

7) Indicaciones posterior a la transferencia

Posterior a la transferencia la paciente puede reiniciar sus actividades diarias regulares. Disminución de la actividad física las 2 semanas luego de la transferencia.

Puede considerarse normal un ligero manchado sanguíneo después de la transferencia. Se considera normal leves contracciones uterinas y ligera distención abdominal debido a los efectos secundarios de la estimulación ovárica y soporte de fase lútea.

Se solicita una prueba de embarazo HCG cuantificada para verificar embarazo 14 días luego de la captura. Si resulta positiva se realiza ultrasonido pélvico endovaginal a las 6 semanas de gestación a partir de la fecha de última regla para verificar frecuencia cardiaca fetal.

Debido a diversas circunstancias de la vida, como enfermedades, intervenciones o tratamiento médico que pueden provocar esterilidad o bien por deseo de preservar sus óvulos para su utilización en un futuro para tratamiento de reproducción asistida, la mujer puede proceder a la congelación (vitrificación) de sus óvulos, para que los mismos puedan ser utilizados más adelante en el futuro para constituir embriones que le puedan ser transferidos.

El proceso habitual comienza con un tratamiento hormonal de estimulación ovárica para conseguir la producción de múltiples folículos que permitan obtener un número adecuado de óvulos, esto va a depender de la edad de la paciente y su reserva ovárica en ese momento la cual puede determinarse mediante exámenes de sangre como la hormona antimulleriana.

Los óvulos se extraen de los ovarios mediante la punción vía vaginal de los folículos. Esta intervención se controla mediante ultrasonido y se realiza bajo anestesia.

A continuación los óvulos se preparan y clasifican en el laboratorio.

Lo ideal es congelarlos antes de los 35 años ya que luego de los 37 disminuyen tanto calidad como cantidad. Últimamente ha aumentado el número de pacientes a nivel mundial que congelan entre los 35 y 40 años por diversas situaciones que no les permitió realizarlo antes
En el momento que se considere oportuno pueden congelar óvulos porque aunque no es una garantía de embarazo, es una oportunidad y una opción para su eventual utilización. Recuerda que los óvulos al ser células ( igual que los espermatozoides) y no embriones, pueden decidir eventualmente utilizarlos o no.

El proceso habitual comienza con la estimulación ovárica de la paciente para intentar conseguir la producción de múltiples folículos que permitan la obtención de un número adecuado de óvulos.

La estimulación de los ovarios se realiza administrando medicamentos y hormonas inyectadas. Este tratamiento dura en promedio entre 10 y 12 días. Durante este período, se hace un seguimiento mediante ultrasonido (de 3 a 4 ultrasonidos transvaginales) para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los folículos (estructuras que contienen los óvulos). Además se toman algunas muestras de sangre para medir los niveles hormonales.

Cuando la mayoría de los folículos han alcanzado un tamaño adecuado, se inyecta otra hormona, que es la encargada de la maduración folicular. Alrededor de 36 horas después de esta inyección se inicia la siguiente etapa.

La aspiración folicular consiste en obtener los óvulos del interior de los folículos. Se realiza mediante una punción del ovario, con una aguja que se introduce a través de la vagina y es guiada al interior de los folículos mediante ultrasonido. Este procedimiento es ambulatorio y requiere de anestesia por lo que debe presentarse en ayunas y después del procedimiento se traslada a sala de recuperación. Inmediatamente después de obtenidos los óvulos, son analizados y criopreservados en el laboratorio.

Al tratarse de un proceso de preservación de fertilidad voluntaria por recomendación médica la alternativa es no realizarlo. Esto implicaría que existe la posibilidad de no poder embarazarse en un futuro con óvulos propios y tener que recurrir a óvulos donados u adopción.

La donación de óvulos es una técnica de reproducción asistida en la cual el óvulo es aportado por una mujer distinta de la que recibirá el embrión resultante.

La fertilidad de la mujer es limitada y a partir de los 37 años desciende de forma muy marcada, tanto en número como en calidad de los óvulos. Es un proceso biológico sobre el que, actualmente, no podemos actuar.

Sin embargo, la realidad es que hoy en día las mujeres retrasan cada vez más la maternidad por motivos personales, sociales o laborales por lo que la preservación supone una oportunidad para el futuro.

Si una mujer decide preservar o congelar sus óvulos cuando estos son “jóvenes”, en el momento en el que decida que desea tener un bebé podrá utilizar estos óvulos y así tener las mismas probabilidades de embarazo que hubiera tenido en el momento de la preservación.
Las principales indicaciones de donación de óvulos son falla ovárica, alteraciones genéticas o cromosómicas, mujeres mayores de 42 años cuya probabilidad de embarazo con óvulos propios es menor al 3%, aborto a repetición y ovarios inaccesibles para FIV.

La donación debe ser confidencial y no tener carácter lucrativo o comercial.

La edad de la donante debe ser idealmente entre 18 y 35 años.
Existen una serie de requisitos y estudios que deben cumplirse para este proceso y es una alternativa para aquellas pacientes en quienes no es posible embarazarse con sus propios óvulos.

Contamos con acceso a un banco de óvulos de mujeres que han sido sometidas a múltiples estudios psicológicos, genéticos y de enfermedades hereditarias e infectocontagiosas según regulaciones internacionales para su uso en pacientes que lo requieren.

Cerca del 30% de las causas de infertilidad son por factor masculino. La donación de semen permite a estas parejas, o las mujeres que se plantean la maternidad en solitario o bien parejas de mujeres, a cumplir su sueño de formar una familia. Tenemos acceso a un banco de semen de hombres que han sido sometidos a múltiples estudios psicológicos, genéticos y de enfermedades hereditarias e infectocontagiosas según regulaciones internacionales para su uso en pacientes que lo requieren.

La donación de semen es un acto voluntario, solidario y altruista mediante el cual, un varón sano y con una muy buena calidad de semen realiza una cesión del mismo para hacer realidad el sueño de una pareja que tiene problemas de infertilidad.

Las muestras de semen congeladas se almacenan en bancos y se mantienen en periodo de cuarentena durante 6 meses, gracias al cual se controla el riesgo de transmisión de enfermedades. Después de este tiempo, se repiten las pruebas para garantizar que el donante no esté en una fase inicial de alguna infección.

La selección de los donantes de semen está regulada por ley e incluye varones mayores de 18 años con un buen estado de salud físico y mental, con un estudio de enfermedades infecciosas negativo, cariotipo normal y, además, pruebas genéticas y anamnesis (historial médico) en referencia a él y a su familia, para prevenir el riesgo de transmisión de enfermedades genéticas a la descendencia.

Finalmente, una vez comprobada la ausencia de infecciones y la adecuada tolerancia del semen a la congelación conservando su calidad, las muestras se liberan para su uso en tratamientos de fertilidad , ya sea una inseminación intrauterina o una FIV.

La consulta preconcepcional es aquella que se realiza a toda pareja que planea un embarazo, y tiene como objetivo identificar y modificar los factores de riesgo médicos y sociales con el fin de mejorar las condiciones de un embarazo, tanto para la madre como para el feto. De esta manera conseguimos mejorar el resultado perinatal y disminuimos la morbilidad maternofetal.

En contraposición a estas estadísticas, se calcula que el 50% de los embarazos programados presentan algún factor de riesgo. De ahí la importancia de este tipo de consulta.

Los objetivos principales de la consulta preconcepcional son tres:

1. Evaluar el riesgo preconcepcional mediante una evaluación clínica y bioquímica.
2. Brindar educación y promover la salud, informando a la paciente de hábitos saludables previos al embarazo.
3. Prescribir la suplementación farmacológica necesaria en cada caso.

En caso de conocer algún factor de riesgo para lograr un embarazo es necesario consultar un especialista en Medicina Reproductiva para agilizar el proceso y mejorar el pronóstico reproductivo y obstétrico.

En los problemas de infertilidad, la causa es de origen estrictamente masculina en un 20% y en un 30-40% de los casos es por ambos, por lo que el factor masculino está presente en el 50% de las parejas.

Aunque los resultados del análisis de semen no permiten determinar con certeza si un individuo es fértil o no, puede darnos información acerca de problemas en los órganos genitales del hombre. Por tanto, el análisis del semen se considera un estudio básico para orientar la investigación de la infertilidad masculina.

La evaluación endocrina masculina examina trastornos hormonales que pueden producir alteraciones seminales. Como los trastornos endocrinos son poco frecuentes en hombres con parámetros seminales normales, la evaluación endocrina sólo se indica en hombres con parámetros seminales anormales, en caso de deterioro de la función sexual, o cuando hay hallazgos clínicos que nos sugieren una endocrinopatía específica. En caso de alteraciones en el espermograma el hombre debe estudiarse para determinar la causa y posibles tratamientos por un especialista en Medicina Reproductiva con formación en Andrología, la cual es la rama de la medicina relacionada con la salud de los hombres, en particular la infertilidad masculina y la disfunción sexual.